Травматологическое отделение №2

Первым заведующим отделением с 1983 по 1986г. был кандидат медицинских наук Диамар Евдокимович Величко. Отделение занималось преимущественно плановыми ортопедическими больными, спортивно-балетной травмой и практически не работало как отделение экстренной помощи. «Конек» отделения – операция по пластическому восстановлению связок коленного сустава.

Почти 20 лет, с 1986 по октябрь 2005г. бессменным заведующим был кандидат медицинских наук Генрих Иванович Татеосов. Изменилась страна, город вырос, особенно в северных районах, увеличилась потребность в койках экстренной травматологической помощи, при этом пострадавшие с переломами проксимального отдела бедренной кости оказались одними из самых проблематичных. Генрих Иванович внес значительный вклад в лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости. На доступном к тому времени техническом уровне остеосинтез шейки 3-лопастным гвоздем с накладкой был доведен до совершенства: до настоящего времени встречаются пациенты, оперированные доктором Татеосовым.

В настоящее время проблема лечения лиц пожилого и старческого возраста не только не потеряло своей актуальности, но и вышло на качественно новый уровень. В широкую практику внедрен остеосинтез при внесуставных (преимущественно, чрезвертельных) переломах бедренной кости, и в настоящее время оперируются практически все нуждающиеся пациенты. Современные технологии позволяют производить минимально травматичные оперативные вмешательства, практически без кровопотери, при этом активизировать пациентов сразу после операции, с возможностью полной опоры на оперированную конечность. Остеосинтез шейки бедра, эндопротезирование сустава при переломах являются уже рядовыми стандартными операциями.

Важным направлением работы отделения являются развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи, в т.ч. эндопротезирование суставов. Эндопротезирование тазобедренного, коленного и плечевого суставов в отделении активно развивается с 2005 года с приходом нового заведующего, занимавшегося этой проблемой в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена около 15 лет. Замена сустава – это единственная в наше время операция, позволяющая быстро восстановить движения в разрушенном суставе и избавить пациента от изнуряющих болей.

Используемый с недавнего времени во 2-м травматологическом отделении при большинстве плановых операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава прямой передний доступ позволяет давать полную опору на оперированную конечность, а также в ряде случаев проводить одноэтапное двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов. Костыли нужны нашим пациентам только в самом раннем периоде, в качестве дополнительной «страховки», в отличие от стандартных методик, когда рекомендуется ходьба с помощью костылей без опоры на оперированную конечность до 1,5 мес., что удлиняет сроки нетрудоспособности и реабилитации.

40 лет, асептический некроз головок обеих бедренных костей

Одноэтапное двустороннее эндопротезирование

Особенно актуальным эндопротезирование тазобедренного сустава является для пожилых больных с переломами шейки бедренной кости. Главной отличительной особенностью разработанной в 2007-2008гг. в отделении методики является возможность для пациентов полной опоры на оперированную конечность и любых движений в искусственном суставе на следующий день после операции. В настоящее время все операции однополюсного эндопротезирования сустава производятся только из нашего модифицированного задне-бокового доступа, в результате с 2008г. вывихов таких эндопротезов нет. Минимальная травматичность и кровопотеря, отработанная методика вмешательства и послеоперационного ведения, возможность подключения любых необходимых специалистов и ресурсов крупнейшего в городе многопрофильного стационара, работающего 24 часа в сутки, являются залогом успешного лечения.

Следует отметить, разные хирургические подходы обусловлены тем, что при переломах у пожилых пациентов чаще используются однополюсные эндопротезы, когда сохраняется своя вертлужная впадина и капсула сустава, стабилизирующая сустав, а искусственная головка подбирается под естественный размер головки бедра пациента. Если пациент принадлежит к группе более молодых и активных, то в этом случае используется тотальный эндопротез сустава (и впадина и головка искусственные), но в этом случае оптимальным будет прямой передний доступ.

Кроме первичных операций, проводятся практически любые виды ревизионных оперативных вмешательств, как с реконструкцией и вертлужной впадины и бедра.

Эндопротезирование коленного сустава традиционно в России и в нашем городе выполняется в меньшем количестве, т.к. заболевания коленного сустава легче поддаются терапии, проблемы с коленями приводят к меньшей инвалидизации (по сравнению с тазобедренным). Кроме того, сама операция несколько более технологична и сложна, и в связи с отсутствием отечественных аналогов все применяемые эндопротезы коленного сустава импортного производства. Тем не менее, за последние несколько лет эндопротезирование коленного сустава становится все более широко распространенным вмешательством.

Эндопротезирование плечевого сустава наиболее актуально при тяжелых многооскольчатых переломах (переломо-вывихах) шейки плечевой кости. В тех ситуациях, когда головка плечевой кости в значительной степени лишена кровообращения, стояние отломков неудовлетворительное, а пациент относится к категории старших возрастных групп, однополюсное эндопротезирование плечевого сустава становится операцией выбора.

Эндопротезирование головки лучевой кости при ее переломе – достаточно редкое в России оперативное вмешательство. Связано это прежде всего со сравнительно высокой стоимостью имплантата (относительнро финансирования отечественного здравоохранения) при весьма скромных его линейных размерах (около 15-20 мм).

Изолированные переломы чаще встречаются у молодых и активных пациентов, во время занятий различными видами спорта (падение с велосипеда, сноуборда и пр.). Кроме того, перелом головки и шейки лучевой кости, отягощенный еще и переломом венечного отростка, основания локтевого отростка локтевой кости и вывихом предплечья (в литературе – «ужасная триада») без эндопротезирования дает весьма скромные функциональные результаты лечения. Перелом головки лучевой кости – внутрисуставное повреждение, по результатам сращения близок к переломам шейки бедренной кости вследствие тяжелого нарушения локального кровообращения. Поэтому различные виды остеосинтеза не всегда приемлимы, прогноз для сращения при многооскольчатыйх переломах головки и шейки не очень благоприятный. Посттравматические нарушения в локтевом суставе – это развитие тяжелых контрактур (ограничение движений), нестабильность сустава и болевой синдром. Своевременно выполненное эндопротезирование головки лучевой кости позволяет проводить лечение пациентов на уровне современной ортопедии, как по срокам реабилитации, так и по функциональным результатам.

При лечении различных травм применяются все современные методики и импланты, любые виды погружного и внеочагового остеосинтеза. Следует помнить, что основой адекватного лечения травматологических пациентов является не «железка», а именно технология. Строгое соблюдение применяемых и постоянное обучение новым методикам, понимание современных представлений о биологии костной ткани, биомеханике человека, тщательнейшее предоперационное планирование и четкие представления о тактике предстоящей реабилитации – без этого в наше время ни один специалист не может себя называть врачом травматологом-ортопедом.

Методикой выбора в лечении переломов диафиза длинных трубчатых костей (бедро, плечо, голень) является блокированный остеосинтез интрамедуллярными (внутрикостными) стержнями. Кроме существенного косметического эффекта, эта технология позволяет с первых дней нагружать оперированную конечность, что особенно актуально для больных с переломами нижних конечностей.

Патологический (на фоне отдаленного метастаза рака молочной железы) перелом бедра

Интрамедуллярный остеосинтез проксимальным бедренным гвоздем – адекватное паллиативное оперативное вмешательство при распространенных злокачественных процессах

Через 1 год, несмотря на прогрессирование онкологического процесса, перелом сросся, больная активно ходит. Однако повторное падение привело к перипротезному перелому с другой стороны

Ревизионное эндопротезирование, остеосинтез на бедренном компоненте эндопротеза с дистальной фиксацией

Фрагментарный (двойной) перелом плеча

Остеосинтез стержнем

При множественных травмах, для снижения риска и лечения инфекционных (гнойных) осложнений в отделении давно и успешно применяется методика внутриартериального введения лекарственных препаратов. Смысл методики в том, что антибиотик подводится в «зону риска» сразу и в высоких концентрациях. При любом другом методе введения в той же дозе препарат сначала проходит почти по всему организму, и лишь затем, уже частично, достигает проблемной области. Кроме того, при тяжелых открытых переломах применяются конструкции с нанесенным антибактериальным покрытием, что существенно снижает риск инфекционных осложнений, а в ряде случаев эта методика используется и для лечения уже инфицированных переломов.

Травма таза очень часто встречается в составе множественной и сочетанной травмы, но бывают и изолированные переломы. В ряде случаев достаточно малоинвазивных вмешательств, иногда они сочетаются с открытыми операциями.

Разрыв лонного и правого крестцово-подвздошного сочленения

Фиксация лонного и крестцово-подвздошного сочленений

Внутрисуставные переломы вертлужной впадины чаще требуют открытой репозиции, для точного сопоставления фрагментов поврежденного сустава, иначе развивающийся в ближайшем обозримом будущем посттравматический деформирующий артроз неизбежно приведет к эндопротезированию сустава. Наши западные коллеги разработали особые хирургические доступы, позволяющие широко открыть сустав, вывихнуть головку бедренной кости, произвести все необходимые манипуляции, при этом сохранив кровообращение в головке бедренной кости. Данные доступы используются как для остеосинтеза заднего края вертлужной впадины, так и для переломов/переломо-вывихов головки бедренной кости (наиболее прогностически проблемные пациенты).

Перелом заднего края вертлужной впадины с подвывихом головки бедра

Современный остеосинтез заднего края, доступ с сохранением кровообращения в головке, анатомическая репозиция

Для лечения внутри- и околосуставных переломов в настоящее время оптимальными имплантатами являются конструкции с угловой стабильностью, где винты жестко связаны с пластиной (интрамедуллярным стержнем) за счет дополнительного резьбового соединения. Использование таких конструкций позволяет избежать длительной иммобилизации гипсовой повязкой и начинать разработку движений в поврежденном суставе в раннем периоде.

Оскольчатый перелом хирургической шейки плеча

Современный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью

Перелом обоих пилонов (прямые проекции)

Перелом обоих пилонов (боковые проекции)

Современный остеосинтез с костной аутопластикой (слева)

Современный остеосинтез с костной аутопластикой (справа)

Перелом пястных костей

Остеосинтез пластинами

Тяжелый многооскольчатый перелом голени

Современный миниинвазивный остеосинтез пластинами

Кроме того, в лечении таких некоторых внутрисуставных переломов используются рассасывающиеся имплантаты. Впервые (в качестве уже отработанных методик, материалов и промышленного производства и внедрения в практику) эти имплантаты были предложены нашими финскими коллегами в конце XX века.

Перелом головки бедренной кости (3D реконструкция на компьютерном томографе)

Современный остеосинтез – доступ с сохранением кровоснабжения головки бедра, фиксация 1 металлическим винтом и 2-мя рассасывающимися имплантатами

Одно из самых частых заболеваний стоп – поперечное плоскостопие, клиническими проявлениями которого являются «косточки», hallux valgus (искривление большого пальца), деформация II и III пальцев, а также натоптыши. Когда Вы уже не можете подобрать обувь, когда не помогают стельки и различные прокладки, или Вас просто не устраивает форма стопы с эстетической точки зрения — необходима консультация травматолога-ортопеда. Традиционно культивируемая в Петербурге операция Шеде-Брандеса уже несколько устарела, современные методики позволяют избежать «болтающихся» пальцев, а также проводить операции на двух стопах одновременно. Иногда появляются пациенты после каких-либо операций ранее, с тяжелыми деформациями стопы – ревизионные операции в большинстве случаев позволяют исправить ситуацию.

Внешний вид до операции

Операция – более 10 лет назад

Через 1 год после операции

Рентгенограммы

При посттравматических или врожденных укорочениях конечностей, а также при открытых переломах применяется всемирно известная методика Илизарова. При лечении заболеваний суставов применяется как целый комплекс методик консервативного лечения, так и оперативные методы. Кроме эндопротезирования, по показаниям проводятся различные виды корригирующих остеотомий. Это оперативное вмешательство, сделанное в нужное время, позволяет отдалить замену сустава на 10-15 лет.

В ряде случаев, когда суставные поверхности практически разрушены, имеется тяжелый деформирующий артроз, единственным методом выбора является артродез (замыкание сустава). Суставные поверхности сращиваются друг с другом, в результате болевой синдром исчезает. Современные технологии в ряде случаев позволяют осуществлять такие вмешательства с минимальной травматичностью, а порой вообще отказаться от ограничений в активности пациента в процессе лечения.

Деформирующий артроз голеностопного сустава

Артродез голеностопного сустава

Передняя нестабильность, привычный вывих плеча – операция Бристоу (пересадка клювовидного отростка лопатки на гленоид)